Płeć

  Pytanie numer 1 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Proszę podać datę urodzenia (dd-mm-rrrr)

  Pytanie numer 2 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Proszę podać dzisiejszą datę

  Pytanie numer 3 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Wykształcenie

  Pytanie numer 4 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Miejsce zamieszkania

  Pytanie numer 5 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Rodzaj wykonywanej pracy

  Pytanie numer 6 z 55

Proszę podać wykonywany zawód (jeżeli Pan/i nie pracuje proszę wpisać „nie pracuję”)

  Pytanie numer 7 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Proszę podać kierunek studiów (jeżeli Pan/i nie studiuję proszę wpisać „nie studiuję”)

  Pytanie numer 8 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Czy ma Pan/i codzienny kontakt ze środowiskiem medycznym (szpitale, przychodnie)

  Pytanie numer 9 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Wysokość ciała [cm]

  Pytanie numer 10 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Proszę podać obwód talii w najwęższym miejscu (proszę wykonać 2 pomiary [cm] i wpisać oba poniżej)

  Pytanie numer 11 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Proszę podać obwód brzucha w najszerszym miejscu (proszę wykonać 2 pomiary [cm] i wpisać oba poniżej)

  Pytanie numer 12 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Przy podaniu masy ciała prosimy, jeżeli to możliwe dokonać aktualnego dwukrotnego pomiaru masy (zważenia się) i wpisanie tych wartości

  Pytanie numer 13 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Proszę podać dokładną masę urodzeniową (zgodną z wartością podaną w książeczce zdrowia). Odpowiedź proszę wpisać w komentarzu.

  Pytanie numer 14 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Czy masa ciała w ostatnich 6 miesiącach uległa zmianie? Jeśli tak proszę podać w komentarzu o ile kilogramów.

  Pytanie numer 15 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Czy zmianie masy ciała towarzyszyła zmiana częstości infekcji?

  Pytanie numer 16 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Czy Pana/i ojciec jest lub był otyły?

  Pytanie numer 17 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Czy Pana/i matka była lub jest otyła?

  Pytanie numer 18 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Jak ocenia Pan/i swój stan zdrowia?

  Pytanie numer 19 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

	bardzo źle	źle	przeciętnie	dobrze	bardzo dobrze
ocena

Jak ocenia Pan/i swoją odporność?

  Pytanie numer 20 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

	bardzo źle	źle	przeciętnie	dobrze	bardzo dobrze
ocena

Jak często Pan/i choruje?

  Pytanie numer 21 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Jak długo leczy Pan/i infekcje

  Pytanie numer 22 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Na jakie infekcje zazwyczaj Pan/i cierpi?

  Pytanie numer 23 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Czy infekcje

  Pytanie numer 24 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Jakie leki zazwyczaj zażywa Pan/i w pierwszych dniach infekcji?

  Pytanie numer 25 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Czy w ciągu ostatniego miesiąca przyjmował/a Pan/i wyżej wymienione leki?

  Pytanie numer 26 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Czy cierpi Pan/i na alergie? Jeśli tak proszę wpisać na co jest Pan/i uczulony/a. Odpowiedź proszę podać w komentarzu.

  Pytanie numer 27 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Czy choruje Pan/i na choroby przewlekłe?

  Pytanie numer 28 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Jeśli choruje Pan/i na choroby wyżej wymienione, kiedy ostatnio zaobserwował/a Pan/i zaostrzenie objawów choroby? (dd-mm-rrrr)

  Pytanie numer 29 z 55

Jak często Pan/i chorował/a w dzieciństwie?

  Pytanie numer 30 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Czy uprawia Pan/i regularnie sport (proszę podać dyscyplinę, ile razy w tygodniu, czas jednego treningu, odpowiedź proszę wpisać w komentarzu)

  Pytanie numer 31 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Jak często Pan/i pije alkohol?

  Pytanie numer 32 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Czy obecnie pali Pan/i lub kiedykolwiek palił/a papierosy? Jeśli tak proszę podać jak długo i kiedy przestał/a Pan/i. Odpowiedź proszę podać w komentarzu

  Pytanie numer 33 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Czy stosuje Pan/i inne używki, np. dopalacze, marihuanę, amfetaminę?

  Pytanie numer 34 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Jak ocenia Pan/i atrakcyjność swojej twarzy?

  Pytanie numer 35 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

	bardzo źle	źle	przeciętnie	dobrze	bardzo dobrze
ocena

Jak ocenia Pan/i atrakcyjność własnego ciała?

  Pytanie numer 36 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

	bardzo źle	źle	przeciętnie	dobrze	bardzo dobrze
ocena

Kiedy ostatni raz doświadczył/a Pan/i ponadprzeciętnego stresu?

  Pytanie numer 37 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Część pytań przeznaczona tylko dla kobiet w okresie reprodukcyjnym. Wszystkie pytania są obowiązkowe.

Proszę podać średnią długość cyklu menstruacyjnego (od 1. dnia krwawienia do ostatniego dnia przed kolejną miesiączką. Przeciętnie 28 dni).

  Pytanie numer 39 z 55

Proszę podać datę pierwszego dnia ostatniej miesiączki (dd-mm-rrrr).

  Pytanie numer 40 z 55

Proszę podać, w którym dniu cyklu menstruacyjnego Pani jest.

  Pytanie numer 41 z 55

Czy stosuje Pani antykoncepcję hormonalną?

  Pytanie numer 42 z 55

Jeśli tak to jakiego rodzaju?

  Pytanie numer 43 z 55

Czy ma Pani dzieci? Jeśli tak to ile? Odpowiedź proszę podać w komentarzu.

  Pytanie numer 44 z 55

Proszę podać dokładną datę urodzenia Pani dzieci (odpowiedź proszę wpisać w komentarzu)

  Pytanie numer 45 z 55

Czy jest Pani w ciąży? Jeśli tak, w którym miesiącu? (odpowiedź proszę wpisać w komentarzu)

  Pytanie numer 46 z 55

Czy obecnie karmi Pani piersią? Jeśli nie, kiedy odstawiła Pani ostanie dziecko (mm-rrrr)? Odpowiedź proszę wpisać w komentarzu.

  Pytanie numer 47 z 55

Jeśli w ciągu ostatniego miesiąca przechodziła Pani, którąś z niżej wymienionych dolegliwości proszę podać datę (dd-mm) wystąpienia pierwszych objawów. Odpowiedź proszę podać w komentarzu.

  Pytanie numer 48 z 55

Część pytań przeznaczona dla osób chętnych

Czy stan zdrowia ogranicza Pana/ią w wykonywaniu czynności tj.: odkurzanie, przesuwanie stołu, gra w kręgle?

  Pytanie numer 50 z 55  (odpowiedź na to pytanie jest wymagana)

Czy w czasie ostatniego miesiąca miał/a Pan/i któryś z poniższych problemów z pracą lub codzienną aktywnością, które wynikały z fizycznego stanu zdrowia jak np.

  Pytanie numer 51 z 55

	tak	nie
gorsze samopoczucie niż Pan/i oczekiwał/a
ograniczenie w rodzaju pracy lub innych czynności

Czy w czasie ostatniego miesiąca miał/a Pan/i któryś z poniższych problemów z pracą lub codzienną aktywnością, które wynikały z problemów emocjonalnych (np. poczucie depresji, zdenerwowanie)?.

  Pytanie numer 52 z 55

	tak	nie
osiągnięcia (rezultaty) mniejsze, niż oczekiwał/a Pan/i
niemożność wykonywania pracy lub innej czynności tak staranie jak zwykle

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca ból zakłócał Pana/i normalną pracę (zawodową i domową)?

  Pytanie numer 53 z 55

	wcale	nieznacznie	średnio	często	bardzo często
ocena

Jak często występował u Pana/i dany objaw w ciągu ostatniego miesiąca?

  Pytanie numer 54 z 55

	cały czas	większość czasu	sporo czasu	mało czasu	nieznacznie	wcale
był/a Pan/i wyciszony/a i spokojny/a
był/a Pan/i pełny/a energii
był/a Pan/i przygnębiony/a i smutny/a

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca Pana/i zdrowie fizyczne lub stan emocjonalny wpływały na kontakty towarzyskie (spotkania z rodziną i przyjaciółmi)?

  Pytanie numer 55 z 55

	cały czas	większość czasu	mało czasu	nieznacznie	wcale
ocena